Ook als zij veel zorg nodig hebben. Dit vraagt een nieuwe manier van werken van de huisartsenpraktijken, wijkverpleeg-kundige en andere zorgprofessionals in de eerste lijn. Samenwerking is heel belangrijk.
De Stichting Gezondheidszorg Nijkerk is in 2016 gestart met de ontwikkeling van een programma kwetsbare ouderen, wat bestaat uit een aantal onderdelen:
- De huisartsenpraktijk brengt in beeld welke patiënten mogelijk kwetsbaar zijn (1). Ook andere zorgverleners, zoals de wijkverpleegkundige, kunnen bij de huisartsen-praktijk aangeven dat iemand misschien kwetsbaar is.
- Als de huisarts denkt dat u misschien kwetsbaar bent, komt de praktijk-ondersteuner bij u langs. Zij brengt samen met u en uw naaste in beeld op welke vlakken u kwetsbaar bent en welke problemen u ervaart in het dagelijks leven. Ook vraagt zij aan u of u al zorg krijgt van andere hulpverleners.
- De praktijkondersteuner maakt samen met u en uw naaste een zorgplan om problemen waar mogelijk op te lossen of erger te voorkomen. Met dit plan willen we u helpen om de dingen te kunnen (blijven) doen die voor u belangrijk zijn. We kijken naar de dingen die u zelf kunt doen, soms met hulp uit uw omgeving en de dingen die de huisarts of praktijkondersteuner kan doen. Maar we kijken ook of het nodig is om een andere hulpverlener te vragen, zoals een fysiotherapeut of een wijkverpleegkundige.
Als u meerdere hulpverleners hebt en er is afstemming nodig, dan bespreken de praktijkondersteuner en huisarts dit plan met andere zorgverleners die bij uw zorg betrokken zijn. Zo zorgen we ervoor dat de zorgverleners goed kunnen samenwerken, vanuit één gezamenlijk plan. - Samen met u en de andere zorgverleners voeren we het zorgplan uit. De praktijkondersteuner bespreekt met u hoe het gaat. Zo nodig past zij samen met u en de andere zorgverleners het plan aan.
Voor uw zorg maken wij gebruik van ons keteninformatiesysteem. In dit systeem kunnen de praktijkondersteuner en de andere zorgverleners die zorg aan u bieden samenwerken. Zij delen informatie die belangrijk is voor het uitvoeren van uw zorgplan.
Uw toestemming is belangrijk. Dat betekent dat de praktijkondersteuner de stappen in het programma alleen zet, als u dat goed vindt.
(1) U bent kwetsbaar als u te maken heeft met meerdere problemen (lichamelijk, psychisch en/of sociaal) die zich opstapelen, waardoor u minder snel kunt herstellen als er iets gebeurt. Ook kan het zijn dat u de regie over uw leven dreigt te verliezen.
Ouderen in Nijkerk
In 2016 had Nijkerk een populatie van ongeveer 2250 ouderen boven de 75, dit is 7,1% van de bevolking. Er wordt globaal aangenomen dat daarvan 20%, dus 450 ouderen, kwetsbaar is. De tendens is dat het aantal ouderen toeneemt, dat zij langer thuis blijven wonen en onder de zorg en verantwoordelijkheid van de eerste lijn blijven. We zien diverse disciplines die zich daarmee bezighouden. Het faciliteren en verbeteren van de onderlinge samenwerking kan de zorg voor de oudere verbeteren en mogelijk de werkdruk van de zorgverleners verminderen.
In 2016 hebben we als stichting Gezondheidszorg Nijkerk de prestatie samenwerking rond kwetsbare ouderen gecontracteerd bij Zilveren Kruis in overleg met de huisartsen. Dit om de samenwerking tussen huisarts, de wijkverpleging, specialist ouderengeneeskunde en het sociaal domein/gebiedsteam vorm te geven. Het structurele overleg vindt plaats in de werkgroep ouderen. Op patiëntniveau worden MDO’s (multidisciplinaire overleggen) georganiseerd.
In 2016 is, onder andere met subsidiesteun van de gemeente een programma voor valpreventie opgestart: valanalyse en de cursus ‘Vallen verleden tijd’, waarbij fysiotherapie, oefentherapie cesar en logopedie met elkaar en met Sportschool Rebel en Nijkerk Sportief en Gezond hebben samengewerkt. Dit programma zal verder uitgebreid worden, waarbij actieve verbinding wordt gezocht, onder andere via de werkgroep, met zorgverleners die valrisico signaleren.
